HEMIOTERAPIJA

Kada doktori dobiju rezultate svih testova, saopštavaju plan lečenja. Najbolja terapija za pacijenta, u velikoj meri zavisi od:

  • Stadijuma bolesti
  • Da li ima klasičan HL ili nodularnu limfocitnu predominaciju

Drugi važni činioci, koji će biti uzeti u obzir, uključuju:

  • Godište pacijenta i opšte zdravstveno stanje
  • Rezultate krvne slike i ostalih biohemijskih analiza
  • Da li se terapija primenjuje po prvi put ili je došlo do relapsa (povratka bolesti)
  • Mišljenje pacijenta o predloženoj terapiji

Ponekad pacijenti sa istim tipom Hodgkin-ovog limfoma mogu imati različite terapije. Ne treba brinuti oko toga, jer doktor je na osnovu svih gore navedenih parametara, izabrao terapiju koja je za pacijenta lično najbolja i najdelotvornija. Ponekad, prikupljanje svih rezultata i donošenje odluke o najboljoj terapiji za pacijenta, može potrajati i par nedelja.

U zavisnosti od vrste terapija, opšteg zdravstvenog stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava, terapija se može primenjivati tokom višednevnog boravkana klinici ili u “dnevnoj bolnici” , gde se nakon primene terapija, pacijent vraća kući.

Dugi niz godina glavna terapija je bila hemioterapija.

Hemioterapijski lekovi (citostatici), ubijaju maligne ćelije tako što sprečavaju da se one dele i rastu. Koja će se hemioterapija primeniti, zavisi od vrste limfoma. Iako se mogu primenjivati i pojedinačno, hemioterapija za NHL se obično sastoji od kombinacije nekoliko lekova. Hemioterapija se takođe često kombinuje i sa ostalim terapijskim modalitetima kao što su monoklonska antitela.

Broj ciklusa je individualan i razlikuje se od pacijenta do pacijenta i zavisi od stadijuma i rasprostranjenosti bolesti.

Vrste hemioterapije

Već je rečeno da se hemioterapijski lekovi najčešće daju u kombinacijama koje su poznate po inicijalima imena lekova.

Najčešća hemioterapija za Hodgkin je poznata kao ABVD, sačinjena od četiri leka: Adriablastin, Bleomicin, Vinblastin, Dakarbazin. ABVD se koristi i kod pacijenata sa nižim, ali i kod pacijenata sa poodmaklim stadijumom bolesti. U zavisnosti od stadijuma bolesti, bolesniku se prepisuje od 2 do 8 ciklusa terapije, vrlo često kombinovana sa zračnom terapijom “zahvaćenih područja” različite doze.

Znatno agresivniji polihemioterapijski protokol je „eskalirani“ BEACOPP: Bleomicin, Etoposid, Adriablastin, Ciklofosfamid, Onkovin, Prokarbazin, Prednison, daje veću stopu preživljavanja (sedmogodišnje preživljavanje od 90%), ali uz rizik od neposredne povećane odložene toksičnosti terapije.

Način primene

Neki citostatici se uzimaju kao tablete dok se drugi daju direktno u krv (intravenski). Lek se može dati intravenski bilo kroz iglu ili kateter ubačen direktno u venu na ruci ili pod kožu gornjeg dela grudnog koša. Centralna linija je trajniji kateter koja se najčešće ubacuje u jednu od vena na vrhu grudnog koša. Prednost centralne linije je što igla ostaje u veni sve vreme trajanja terapije, a može se koristiti i za uzimanje uzoraka krvi.

Terapija se obično daje u ciklusima, koji su najčešće tronedeljni. Terapija uglavnom traje nekoliko meseci ali to zavisi od brojnih faktora i različito je kod svakog pacijenta. Hemioterapija je sistemsko lečenje jer lekovi ulaze u krvotok I tako prolaze kroz ceo organizam. U zavisnosti od vrste hemioterapijskog protokola koji se daje, opšteg zdravstvenog stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava odlučuje se o tome da li se terapija primenjuje tokom višednevnog boravka na klinici ili u „dnevnoj bolnici“ (nakon primene hemioterapije bolesnik ide kući uz kontrole po dogovoru).

Neželjena dejstva

Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doza leka koji se prima. Kao i kod drugih tipova lečenja, neželjena dejstva mogu da se razlikuju od jedne do druge osobe.

Lekovi u terapiji limfoma obično napadaju ćelije koje se brzo dele. Osim malignih ćelija to uključuje i leukocite tj. ćelije koje se bore protiv infekcija, trombocite, ćelije koje pomažu u zgrušavanju krvi ili crvena krvna zrnca, ćelije koji učestvuju u prenošenju kiseonika ka svim delovima organizma. Krvna slika se prati tokom hemioterapije i ako je potrebno lekar može da odluči da odloži terapiju da bi se popravila krvna slika.

Ćelije u korenu dlake takođe se dele veoma brzo; zbog toga hemioterapija može da dovede do gubitka dlaka. Česta su i druga neželjena dejstva kao što je gubitak apetita, mučnina, povraćanje, vrtoglavica ili bol u ustima i grlu. Takođe, može doći do tamnije prebojenosti kože ili noktiju.

Najčešće, neželjena dejstva postepeno nestaju tokom perioda oporavka između terapija ili kada se terapija završi. Pa ipak, neki lekovi u terapiji limfoma mogu da povećaju i rizik od razvijanja drugog karcinoma tokom života.

Kod nekih muškaraca i žena hemioterapija može da izazove gubitak plodnosti (reproduktivna sposobnost). Gubitak plodnosti može biti prolaznog ili trajnog karaktera, u zavisnosti od  korišćenih lekova i godišta pacijenta. Kod muškaraca moguće je uzimanje sperme pre početka terapije. Menstrualni ciklusi žene mogu da izostanu i mogu se javiti valunzi (iznenadni osećaj toplote) i vaginalna suvoća. Kod mlađih žena menstrualni ciklusi će se verovatno vratiti.

TERAPIJA ZRAČENJEM

Terapija zračenjem (takođe poznata kao radioterapija) je korišćenje zraka visoke energije koji ubijaju maligne ćelije. Terapija zračenjem može da se primenjuje  samostalno ili u kombinaciji sa hemioterapijom. Terapija zračenjem je lokalna terapija, ona napada maligne ćelije samo u delu koji se tretira. Nakon obavljene terapije u organizmu nema radioaktivnosti. Nekada se hemioterapija i/ili terapija zračenjem sprovode da bi se uklonile neotkrivene maligne ćelije koje mogu biti prisutne u centralnom nervnom sistemu (CNS). Tokom te terapije koja se zove profilaksa, lekar ubrizgava lek direktno u cerebrospinalnu tečnost.

Neželjena dejstva

Neželjena dejstva zračenja zavise od terapijske doze i dela tela koji se tretira. Tokom terapije zračenjem osobe će se verovatno osećati izuzetno umornim, naročito tokom poslednjih nedelja terapije. Važan je odmor, ali lekari obično savetuju očuvanje aktivnosti. Česta pojava je gubitak dlake na tretiranom delu, kao i crvenilo, suvoća ili svrab kože. Može doći i do trajnog tamnjenja kože na tretiranom delu. Kada se tretira vrat posledice mogu da budu osećaj suvog grla ili poteškoće pri gutanju. Moguće je i peckanje ili utrnulost u rukama, nogama ili u donjem predelu kičme. Terapija zračenjem abdomena može da izazove mučninu, povraćanje, proliv ili probleme pri mokrenju. Promene u ishrani, kao i lekovi mogu da umanje te tegobe.

Terapija zračenjem, takođe, može da izazove smanjenje broja belih krvnih zrnaca, ćelija koje štite organizam od infekcija. Ako se to dogodi, potrebno je da pacijent vodi računa da izbegava moguće izvore infekcija. Lekar nadgleda krvnu sliku pacijenta tokom terapije zračenjem. U nekim slučajevima terapija se mora odložiti da bi se popravila krvna slika.

Iako neželjena dejstva terapije zračenjem mogu biti teška, ona se obično mogu lečiti i kontolisati. U mnogim slučajevima korisno je znati da neželjena dejstva nisu trajna. Ipak, potrebno je razgovarati sa lekarom o dugotrajnim posledicama zračenja na plodnost i o povećanom riziku od dobijanja drugog karcinoma nakon završetka lečenja.

MONOKLONSKA ANTITELA

Monoklonska antitela su relativno nova klasa lekova, čiji je razvoj doveo do jednog od najvećih napredaka u terapiji HL poslednjih godina. Ciljana terapija se standardno primenjuje kod pacijenata kod kojih je došlo do ponovne pojave bolesti nakon transplantacije matičnim ćelijama ili kod onih kod kojih nije moguće uraditi transplantaciju a koji su primili bar dva hemioterapijska protokola. Monoklonsko antitelo za terapiju HL je brentuximab vedotin koji je konjugat leka i antitela koje može da prepozna CD30 molekul.

Mehanizam dejstva 

Za razliku od hemioterapije i radioterapije, koje deluju manje specifično, cilj terapije monoklonskim antitelima je da unište ciljano samo ćelije HL-a da ostale zdrave ćelije ostanu pošteđene. Sve ćelije imaju na svojoj površini proteine koji su poznati kao antigeni. Monoklonsko antitelo je supstanca proizvedena u laboratoriji koja prepoznaje i vezuje se za specifične ciljeve (kao što su proteini) na površini maligne ćelije. Svako monoklonsko antitelo prepoznaje samo jedan ciljni protein ili antigen. Pošto se veže za ciljano mesto, monoklonsko antitelo može da uništi malignu ćeliju i/ili da stimuliše imuni sistem organizma da napadne cilj a takođe može i da učini malignu ćeliju osetljivijom na hemioterapiju.

Neželjena dejstva

Najčešća neželjena dejstva kod primene brentuximab-a su stanja slična gripu koja odlikuju drhtavica, jeza, zamor, bolovi u mišićima. Povremeno se mogu javiti povraćanje i dijareja.

Vrlo retko, korišćenje brentuximab-a može dovesti do ozbiljnijih neželjenih efekta uključuju perifernu neutropatiju, neutropeniju, koja povećava rizik od infekcija, plućnu toksičnost.

TRANSPLANTACIJA MATIČNIH ĆELIJA

Kod malog broja pacijenata, na žalost, može se desiti da se nakon prve linije terapija simptomi bolesti ne povlače, tj. još uvek su prisutni što se naziva refraktorna bolest ili refraktorni limfom.

Kod tih bolesnika kao i kod bolesnika kod kojih se bolest vrati/recidivira standard lečenja mlađih bolesnika podrazumeva primenu nekog od salvage protokola (protokoli spašavanja), tokom kojih se vrši izdvajanje matičnih ćelija i njihovo čuvanje na niskim temperaturama (-196 °C), krioprezervacija.

Neki od najčešće primenjivanih salvage protokola su DHAP (Deksametazon, Citarabin, Cisplastin),  ICE (Ifosfamid, Karbaplatin, Etopozid) i IGEV (Ifosfamid, Gemcitabin, Etopozid, Vinorelbin). Nakon primene nekoliko ciklusa ove terapije, primenjuje se visokodozna hemioterapija a potom autologa transplantacija matičnih ćelija (pacijent je sam sebi donor matičnih ćelija).

Sve dok presađena kostna srž ne počne da proizvodi dovoljno belih krvnih zrnaca pacijenti moraju brižljivo da se čuvaju od infekcija. To podrazumeva boravak u bolnici tokom nekoliko nedelja.

Kod pacijenata kod kojih dođe do relapse bolesti i nakon primene terapije monoklonskim antitelom, kod mlađih bolesnika se razmatra mogućnost alogene transplantacije matičnih ćelija (bolesnik nije sam sebi davaoc ćelija). Donirane matične ćelije mogu biti od srodnih ili nesrodnih davalaca.

Izraz „podudarni (kompatibilni) nesrodni davalac se nekada koristi za opisivanje davaoca koji nije krvni srodnik. Podudarni nesrodni davaoci mogu se naći pretraživajem registara dobrovoljnih davalaca kako bi se pronašle osobe sa istim ili vrlo sličnim vrstama tkiva kao oboleli. Lekari koji vrše presađivanje treba da obave niz testiranja a podudarnost se određuje na osnovu laboratorijskih testova kojima se utvrđuju vrste tkiva davaoca i primaoca.

Kada je presađivanje uspešno matične ćelije mogu povratiti normalnu funkciju koštane srži. Imuni i krvni sistem su usko povezani i ne mogu se razdvojiti. Zbog toga, alogeno presađivanje ne znači samo prenošenje krvnog, već i imunog sistema sa davaoca na primaoca.

Nakon presađivanja kostne srži, povećan je rizik od infekcije, krvarenja ili drugih neželjenih dejstava izazvanih velikim dozama hemioterapije. Može doći i do bolesti kalem-protiv-domaćina (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), gde ćelije presađene kostne srži napadaju tkivo pacijenta (najčešće jetru, kožu i digestivni trakt). GVHD može da se javi u blagom ali i u vrlo ozbiljnom obliku u bilo koje vreme nakon transplantacije, čak i nakon nekoliko godina. Zato se daju lekovi koji umanjuju rizik od dobijanja ove bolesti.