HEMIOTERAPIJA

 Hemioterapijski lekovi (citostatici), ubijaju maligne ćelije sprečavajući ih da se one dele i rastu. Hemioterapija za HLL se obično sastoji od kombinacije nekoliko lekova. Pored toga što deluje na maligne ćelije, ova terapija deluje i na zdrave ćelije, naročito na one koje se brzo dele. Efekat hemioterapije na zdrave ćelije obično nije trajan. Kako hemioterapija deluje na kostnu srž u kojoj se proizvode krvna zrnca, ona se daje u ciklusima, kako bi kostna srž mogla da se oporavi.

Hemioterapija traje po nekoliko meseci što zavisi od brojnih faktora i razlikuje se kod svakog pacijenta. Hemioterapija je sistemsko lečenje jer lekovi ulaze u krvotok i tako prolaze kroz ceo organizam.

Hemioterapija može da se uzima oralno (kao tablete) i da se primenjuje intravenski, tj. direktno u krv. Lek se intravenski daje kroz iglu ili kateter ubačen direktno u venu na ruci ili gornjem delu grudnog koša. Centralna linija je trajniji kateter koja se ubacuje na vrhu grudnog koša. Njena prednost je što igla ostaje u veni sve vreme trajanja terapije, a može se koristiti i za uzimanje uzoraka krvi. U zavisnosti od hemioterapijskog protokola, opšteg stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava, lekar odlučuje da li će bolesnik terapiju primati tokom višednevnog boravka na klinici ili u “dnevnoj bolnici”, gde nakon primene terapije bolesnik ide kući uz obavezne kontrole po dogovoru.

Hemioterapijski (citostatski ) lekovi najčešće daju samostalno ili u kombinaciji sa ciljanom terapijom ili monoklonskim antitelima.

Citostatici koji se najčešće koriste u lečenju HLL-a su: Fludarabin, Ciklofosfamid, Hlorambucil, Bendamustin.

 Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doze koja se prima. Neželjena dejstva su različita kod svakog pacijenta.Vrlo je važno da u toku lečenja prijavite svom lekaru sva neželjena dejstva terapije koja se pojave kod vas, jer ukoliko to ne uradite, lekar može da pomisli da je kod vas sve u redu i neće reagovati.

Najčešća neželjena dejstva hemioterapija biće ukratko opisana. Lekovi koji se koriste za lečenje HLL-a napadaju ćelije koje se brzo dele, ne samo maligne već i zdrave, uključujući i leukocite, trombocite i crvena krvna zrnca (eritrocite). Iz tog razloga vrlo često dolazi do “pada” krvne slike. Smanjenje broja neutrofila, najvažnijeg tipa belih krvnih zrnaca, koji pomažu organizmu da se izbori protiv infekcija naziva se neutropenija. Pacijent sa neutropenijom je pod većim rizikom od dobijanja infekcija, koje ponekad mogu da budu vrlo ozbiljne. Pacijent se mora javiti svom lekaru ukoliko se kod njega pojavi neki od sledećih simptoma nakon terapije: groznica, temperatura preko 38°C, znojenje, kašalj, gušenje, bolovi u grlu, dijareja, problem pri mokrenju, dezorijentisanost, umor, tamnija prebojenost kože ili noktiju.

Kod nekih pacijenata koji primaju citostatsku terapiju mogu se javiti alergijske reakcije, temperatura, konvulzije, psihičke smetnje, upala desni, mučnina i povraćanje, privremeni gubitak kose, imunosupresija. Primenom nekih lekova kod pacijenata se može javiti i supresija kostne srži, te je zbog toga u toku terapije tim lekovima potrebna zaštitna terapija antibiotikom i antivirotikom.

Hronična limfocitna leukemija kod velikog broja obolelih sporo napreduje, te se kod tih pacijenata preporučuje samo aktivno praćenjei kontrolisanje na svakih 3 – 4 meseca, dok ne dođe do razvoja simptoma. Ta terapija se zove posmatraj i čekaj (watch and wait). 

Najčešće neželjena dejstva postepeno nestaju tokom perioda oporavka između terapija ili nakon svih terapija. Ipak, neki lekovi za lečenje HLL-a mogu da povećaju i rizik od razvijanja drugog kancera tokom života kod oko 5% pacijenata.

Sa obzirom na prirodu i tok bolesti zračna terapija se može primeniti, ali vrlo retko. Pod palijativnom terapijom podrazumevamo transfuzije crvenih krvnih zrnaca i /ili trombocita, primenu antibiotika i kortikosteroida i eventualno operativno vađenje slezine.

BIOLOŠKA TERAPIJA

Ibrutinib je lek koji pripada grupi lekova koji se zovu inhibitori protein kinaze. Deluje tako što blokira Bruton-ovu tirozin kinazu (BTK), protein u telu koji pomaže da ove maligne ćelije rastu i preživljavaju. Blokiranjem ovog proteina, lek ibrutinib pomaže da se ubiju maligne ćelije i da se smanji njihov broj.

Lek je u obliku tvrdih kapsula i koristi se kada se bolest ponovo pojavi ili kada ne reaguje na terapiju, ili kod pacijenata sa visoko rizičnom HLL, pacijenata sa delecijom 17p ili mutacijom gena Tp53. Dozu leka određuje i po potrebi koriguje hematolog.

To naravno, ne znači da ne postoje neželjeni efekti koji se mogu javiti kod pacijenata koji uzimaju lek. Najčešći neželjeni efekti koji se mogu javiti su visoka temperatura, jeza, bolovi u telu, osećaj umora, sklonost ka infekcijama, mučnina i povraćanje, kožni osip, glavobolja.

IMUNOHEMIOTERAPIJA

 Ova terapija podrazumeva primenu kombinacije citostatika i leka koji predstavlja antitelo koje se vezuje za određeni protein na malignoj ćeliji čime se povećava specifičnost dejstva terapije. Ti lekovi, monoklonska antitela, su relativno nova klasa lekova, čiji je razvoj doveo do jednog od najvećih napredaka u terapiji HLL-a.

Za razliku od hemioterapije, koja deluje manje specifično, cilj terapije monoklonskim antitelima je da unište ciljano samo ćelije HLL-a, a da ostale zdrave ćelije ostanu pošteđene.

Pošto se veže za ciljano mesto, monoklonsko antitelo može da uništi malignu ćeliju ili da stimuliše imuni sistem da napadne cilj.

U terapiji HLL se koriste sledeća monoklonska antitela:

Rituksimab je monoklonsko antitelo koje se koristi u terapiji HLL i koje prepoznaje CD20 molekul. To je rastvor koji se daje kao infuzija pod strogim nadzorom iskusnog lekara i u bolničkom okruženju.

Pošto monoklonska antitela deluju ciljano, zdrave ćelije su pošteđene tako da nema tipičnih neželjenih dejstava koja su vezana za primenu hemioterapije.

Najčešće neželjena dejstva su vezana za primenu same infuzije i to mogu biti drhtavica, jeza, bolovi u mišićima, nagli osećaj topline na licu. Može se javiti i poremećaj na nivou krvi i kardiološki poremećaji.

Obinutuzumab je CD20 monoklonsko antitelo u obliku rastvora koji se daje kao infuzija u strogo kontrolisanim bolničkim uslovima i pod strogim nadzorom lekara. Oboleli primaju lek u kombinaciji sa citostatikom unapred određenim danima u šest terapijskih ciklusa od kojih svaki traje 28 dana.

Najčešća neželjena dejstva su sindrom lize ćelija tumora, neutropenija, trombocitopenija, infekcije, reaktivacija hepatitisa B, pogoršanje srčanih oboljenja. Iako nije uobičajeno, neki pacijenti mogu imati problema pri hodanju, govoru ili probleme sa vidom.

Ofatumumab je takođe CD20 monoklonsko antitelo i najčešće se koristi u kombinaciji sa citostatikom. Lek se daje pod nadzorom lekara koji ima skustvo sa primenom antitumorske terapije.

ALOGENA TRANSPLANTACIJA KOSTNE SRŽI

Alogeno presađivanje matičnih ćelija može biti još jedna opcija u lečenju HLL-a i to kod strogo definisane grupe bolesnika čije opšte stanje to dozvoljava i  koji ne reaguju ni na jedan terapijski modalitet i/ili imaju agresivnu formu bolesti. Ovakva vrsta presađivanja uključuje korišćenje matičnih ćelija davaoca. Donirane matične ćelije mogu biti od srodnih ili nesrodnih davalaca.

Izraz „podudarni (kompatibilni) nesrodni davalac se nekada koristi za opisivanje davaoca koji nije krvni srodnik. Podudarni nesrodni davaoci mogu se naći pretraživajem registara dobrovoljnih davalaca kako bi se pronašle osobe sa istim ili vrlo sličnim vrstama tkiva kao oboleli. Lekari koji vrše presađivanje treba da obave niz testiranja a podudarnost se određuje na osnovu laboratorijskih testova kojima se utvrđuju vrste tkiva davaoca i primaoca.

Kada je presađivanje uspešno matične ćelije mogu povratiti normalnu funkciju koštane srži. Imuni i krvni sistem su usko povezani i ne mogu se razdvojiti. Zbog toga, alogeno presađivanje ne znači samo prenošenje krvnog, već i imunog sistema sa davaoca na primaoca.

Pre standardnog alogenog presađivanja pacijenti primaju visoke doze hemoterapije. Ova vrsta lečenja se zove „kondiciona priprema”.

Nakon presađivanja kostne srži, povećan je rizik od infekcije, krvarenja ili drugih neželjenih dejstava izazvanih velikim dozama hemioterapije. Može doći i do bolesti kalem-protiv-domaćina (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), gde ćelije presađene kostne srži napadaju tkivo pacijenta (najčešće jetru, kožu i digestivni trakt). GVHD može da se javi u blagom ali i u vrlo ozbiljnom obliku u bilo koje vreme nakon transplantacije, čak i nakon nekoliko godina. Zato se daju lekovi koji umanjuju rizik od dobijanja ove bolesti.